１０５４ｔ！ｔＮ中ＮＮ结合杂志２０１２年第７卷第１２期Ｗｏｒｌｄ Ｊｏｕｒｎａｌ ＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ ２０１２，Ｖ０１．７，Ｎｏ．１２ 两种麻醉方法行ＰＰＨ手术的临床观察 赵新生１ 临床研究【摘要】 目的 探讨静脉全麻＋局麻与腰麻两种麻醉方法行吻合器痔上黏膜环切钉合术 （ＰＰＨ）手术的安全性和手术时间。方法选择行ＰＰＨ手术患者６４例，男３０例，女３４例，年龄２０～ ７５岁，体重４９～９４ ｋｇ，ＡＳＡ分级Ｉ～级。随机分两组：静脉全麻＋局麻组３３例，选用芬太尼０．０５ ～０．１ ｍｇ静脉给药，３ ｍｉｎ后静脉推注丙泊酚２ ｍｇ ｋｇ，用１％利多卡因做肛周局部浸润麻醉，静脉 麻醉维持根据手术时间和患者对手术反应追加丙泊酚０．５～１ ｍｇ ｋｇ～；腰麻组选用０．２５％罗哌卡 ｍＬ，注入蛛网膜下腔。结果入选患者性别、年龄、体重和术式比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性；两组比较收缩压（ＳＢｐ）、舒张压（ＤＢｐ）、心率（ＨＲ）、呼吸（ＲＲ）、血氧饱和度 （Ｓｐ０２）差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；手术时间两组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论 两组麻醉方法血流动力学平稳，无呼吸抑制；静脉全麻＋局麻组手术时间比腰麻组短，利于手术量多 的接台手术。 【关键词】流动力学；血氧饱和度（ＳｐＯ：）；手术时间 【中图分类号】Ｒ６１４【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７３—６６１３（２０１２）１２—１０５４一０３ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ０ｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ＰＰＨＯｐｅｒａｔｉｏｎ ｕｎｄｅｒ ＴＷＯ Ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ Ｍｅｔｈｏｄｓ ｚＨＡ０ Ｘｉｎ—ｓｈｅｎｇ‘。ＷＡＮＧ Ｑｉｌ．ＮＩ Ｌｉａｎｇ—ｈｏｎｇ‘ （１．Ｂｅｉｊｉｎｇ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ ＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｒｉｎｇ １０００１０；２．Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ ＡｉｒＦｏｒｃｅ Ｃｏｍｍａｎｄ Ｃｏｌｌｅｇｅ。Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００９５） 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｆｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｉｍｅ ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｓ（ＰＰＨ）ｕｎｄｅｒｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｇｅｎｅｒａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ＋ｌｏｃａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｓｐｉｎａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ０ｆ ６４ ｃａｓｅｓ ＰＰＨ，３０ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｍａｌｅ，３４ ｃａｓｅｓ ｆｅｍａｌｅ，ａｇｅｄ ２０—７５ ｙｅａｒｓ，ｂｏｄｙ ｗｅｉｇｈｔｅｄ ４９～９４ ｋｇ，ＡＳＡ ｇｒａｄｅ Ｉ一．Ｔｈｅｙ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｔｗｏｇｒｏｕｐｓ．Ｉｎ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｇｅｎｅｒａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ＋ｌｏｃａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｇｒｏｕｐ（３３ ｃａｓｅｓ），ｆｅｎｔａｎｙｌ ０．０５～０．１ ｍｇ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ．Ｐｒｏｐｏｆｏｌ ｉｎｊｅｃｔｅｄｉｎｔｒａｖｅ— ｎｏｕｓｌｙ ３ｒａｉｎ ｌａｔｅｒ．２ ｍｇ ｋｇ～：１％ｌｉｄｏｃａｉｎｅ ｌｏｃａｌｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ａｒｏｕｎｄ ａｎｕｓ；ｆｏｒｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ，ｐｒｏｐｏｆｏｌ ０．５一ｌ ｍｇ ｋｇ“ｗａｓ ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔｅｄ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｉｍｅ ｐａｔｉｅｎｔ．Ｉｎａｓｐｉｎａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｇｒｏｕｐ．０．２５％ｒｏｐｉｖａｃａｉｎｅ ４ｍＬ ｓｕｂ—ａｒａｃｈｎｏｉｄ ｃａｖｉｔｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｓｅｘ，ａｇｅ，ｂｏｄｙｗｅｉｇｈｔ ｏｐｅｒａｔｉｖｅｍｅｔｈｏｄ ｐａｔｉｅｎｔｓｄｉｄ ｐｒｅｓｅｎｔｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ（Ｐ＞０．０５），ｉｎｄｉｃａｔｉｎｇ ｃｏｍｐａｒａｂｉｌｉｔｙ．Ｔｈｅｄｉｆｆｅｒ－ ｅｎｃｅｓ ｓｙｓｔｏｌｉｃｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ（ＳＢＰ），ｄｉａｓｔｏｌｉｃ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ（ＤＢＰ），ｈｅａｒｔ ｒａｔｅ（ＨＲ），ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｒａｔｅ （ＲＲ）ａｎｄ ｏｘｙｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ ｓａｔｕｒａｔｉｏｎ（ＳＰ０２）ｄｉｄ ｐｒｅｓｅｎｔｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞ ０．０５）．Ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｉｍｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎ－ ｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ ｍｅｔｈｏｄｓ ｔｗｏｇｒｏｕｐｓ ａｃｈｉｅｖｅ ｓｔａｂｌｅｈｅｍｏｄｖｎａｍｉｃｓ，ｗｉｔｈｏｕｔ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｉｎｈｉｂｉ— ｔｉｏｎ．Ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｉｍｅ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｇｅｎｅｒａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ＋ｌＯＣａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｇｒｏｕｐ ｓｈｏｒｔｅｒｔｈａｎ ｓｐｉｎａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｇｒｏｕｐ，ｗｈｉｃｈ ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｓ ｈｉｇｈｃａｐａｃｉｔｙ ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓ；Ｏｘｙｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ Ｓａｔｕｒａｔｉｏｎ（ＳＰ０２）；Ｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｔｉｍｅ 我院近一年吻合器痔上黏膜环切钉合术（ＰＰＨ） 逐渐增多，为了保证麻醉手术安全，缩短接台时间， 我们选用静脉全麻＋局麻的麻醉方法，并与过去常 规的腰麻方法进行比较，对血压、心率、呼吸、血氧 饱和度和手术时间进行观察。现报道如下。 作者单位：１．首都医科大学附属北京中医医院，北京１０００１０；２．空军 指挥学院医院，北京１０００９５ 通讯作者：倪量宏，Ｅｍａｉｌ：ｚｘｓｌ２９＠１２６．ｃｏｒｎ 、资料与方法 一、临床资料 一般资料：选择我院２０１１年１月～２０１２年１月 期间行ＰＰＨ手术患者６４例，年龄２０～７５岁，体重 ４９—９４妇，男３０例，女３４例，按美国麻醉医师协会 （ＡＳＡ）分级标准分级为Ｉ～级。将６４例患者随 机分为两组，静脉全麻＋局麻组３３例，腰麻组 ３１例。 万方数据 世界中西医结合杂志２０１２年第７卷第１２期Ｗ。ｒｉｄ Ｊｏｕｒｎａｌ ＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ ２０１２，Ｖ０１．７，Ｎ。．１２ １０５５二、方法 １．治疗方法：静脉全麻＋局麻组３３例，选用芬 太尼０．０５～０．１ ｍｇ静脉给药，３ ｒａｉｎ后静脉推注丙 ｍｇｋｇ～，术者用１％利多卡因做肛周局部 浸润麻醉，静脉麻醉维持根据手术时间和患者对手 术反应追加丙泊酚０．５～１ ｍｇ ｋｇ～；腰麻组３１例， 选用０．２５％罗哌卡因４ ｍＬ，注入蛛网膜下腔。 两组对外痔较大需要切除时，均用０．５％罗哌 卡因１０ ｍｇ、０．１％亚甲蓝２ ｍｇ、地塞米松１０ ｍｇ，局 部浸润做术后镇痛。 ２．观察指标：记录患者人室、麻醉后１０ ｍｉｎ、麻 醉后２０ ｒａｉｎ，手术结束时的收缩压（ＳＢｐ）、舒张压 （ＤＢｐ）、心率（ＨＲ）、呼吸（ＲＲ）、脉搏血氧饱和度 （ＳｐＯ：）；记录手术时间（患者人手术室至出手术 三、统计学处理实验结果以均数标准差（孑ｓ）表示。分别 采用独立样本ｔ检验及卡方检验，所有数据均用 ＳＰＳＳｌ７．０进行统计学处理。以Ｐ＜０．０５为差异有 统计学意义。 结果１．一般资料的比较：本研究人选患者性别、年 龄、体重和术式比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞ ０．０５），具有可比性。结果见表１。 表１静脉全麻组与腰麻组性别、年龄、体重比较（ｉｓ） 组别 例数 年龄（岁）体重（ｋｇ） ３１１２／１９ ５０．８１１４．０１ ６８．２６ ４－１４．２６ 静脉全麻组３３ １７／１６ ５０．３６１５．５９ ６８．７０１１．６０ ２．手术时间（患者人室至出室），静脉全麻＋局 麻组与腰麻组比较，静脉全麻＋局麻组明显优于 （短）腰麻组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结果 见表２。 表２静脉全麻组与腰麻组手术时间比较（面ｓ） 注：与对照组比较，８Ｐ＜０．０５ ３．静脉全麻＋局麻组和腰麻组患者在入室、麻 醉后１０ ｒａｉｎ、麻醉后２０ ｍｉｎ和手术结束时的血压、 心率、呼吸和血氧饱和度比较，差异均无统计学意 义（Ｐ＞０．０５），说明静脉全麻＋局麻组与腰麻组同 样安全。结果见表３、表４。 表３静脉全麻组与腰麻组血压比较（ｉＳ，ｍｍ Ｈｇ） 静脉全麻组３３ 。ＳＢＢｐｐ １８４５５．．２２３９＋７８．．３４５６ １６２７５．．８３６６６１０．３．８２１ １７１４９．．３８５７４１２．３．８２２ １７１３７．．５６２９６１５．５．３９５ 讨论ＰＰＨ手术对麻醉的要求是：无痛、肌肉松弛、术后 镇痛。由于我院肛肠科手术量多，因此手术接台要求 快，我们选择静脉全麻＋局麻的方法，其优点如下。 １．降低应激反应：手术可以使患者的应激反应 增高－１ Ｊ１６ ７，原因是患者对手术恐惧和疼痛刺激所致。 应激反应可引起一系列的心理、生理变化，可使心 率、血压和心肌收缩力改变，冠状动脉血流明显减 少，破坏心肌氧供平衡，导致心肌缺血和心律失常。 椎管内麻醉（腰麻、鞍麻、骶管、腰俞穴）和局部麻 醉，可以使患者无痛和肌肉松弛，但不能消除患者 对手术的恐惧。丙泊酚是静脉全麻药，对中枢的作 用主要是催眠、镇静与遗忘，但只能达到短时间镇 痛…４８３，所以在给丙泊酚之前静脉注射阿片类镇痛 药芬太尼，阿片类药物对应激激素的分泌和血流动 力学反应具有良好的调节作用，同时对心血管不产 生明显抑制作用，常用来控制应激反应旧ｏ。芬太尼 镇痛强度约为吗啡的７５～１２５倍，作用时间约３０ ｍｉｎ Ｌ１＿５２２，术者局部注射局麻药时患者无疼痛反应。 静脉全麻＋局麻即可使患者无痛又可使患者无恐 惧感，让患者在不知晓的情况下完成手术，这种麻 醉方法可以降低因为手术引起的应激反应，提高麻 醉手术的安全性。PVDF管 ２．抑制内脏牵拉反应：ＰＰＨ手术是在直肠下段 齿状线 ｃｍ处的黏膜下层行荷包缝合并牵拉 此段黏膜进入吻合器中，在牵拉肠黏膜收紧吻合器 和击发时可以引起明显的内脏神经反射（内脏牵拉 痛）。直肠和结肠受交感和迷走神经的双重支 配Ｊ。引起内脏神经反射的主要原因是迷走神经和 表４静脉全麻组与腰麻组心率、呼吸、血氧饱和度比较（孑ｓ） 组别 例数 麻醉后１０ｍｉｎ麻醉后２０ ｍｉｎ手术结束 麻醉后１０ｍｉｎ麻醉后２０ ｍｉｎ手术结束 麻醉后１０ｍｉｎ麻醉后２０ ｍｉｎ手术结束 ３１７９．１９１３．１２ ５４．６８１３．６１ ７４．４５１３ ６１ ７５．１３１０．８７ １７ ９７０．５５ １７．８７－＋０ ５０ １７．８３－＋０．４５ １７．８４０．４５ ９７．６１ｌ ４３ ９９．８００．４８ ９９．９３０．３６ ９９．８７Ｏ．７２ 静脉全麻组 ３３ ７５．４９ｏ．７４ ７１．４９６．６１ ７４．２１７ １２ ７５．４８－＋７１ ２０ １７ ９７６．３７ １２．３０１ ５５ １７ ７０１ ９０ １８ ２１ｏ ８９ ９８ ５８１ ３０ ９９ ８５ｏ ３６ ９９ ８９ｑ墼竺！！！！．望 万方数据 １０５６世界中西医结合杂志２０１２年第７卷第１２期Ｗｏｒｌｄ Ｊｏｕｒｎａｌ ＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ ２０１２，Ｖ０１．７，Ｎｏ．１２ 副交感神经张力增高所致，迷走神经属颅神经，静 脉全麻可以抑制中枢神经系统，阻断迷走神经传 导，使内脏牵拉反射消失。 ３．保证肌肉松弛：肛门括约肌松弛，吻合器方可 置入。静脉全麻没有肌肉松弛作用，局部麻醉可以 使肛门扩约肌松弛，因为局部有神经阻滞作 用，所以我们选用静脉全麻＋局麻的方法，PVDF管使肌肉 松弛。 ４．提高麻醉安全性：传统的ＰＰＨ手术麻醉选择 椎管内麻醉（腰麻、鞍麻、骶管、腰俞穴），是公认安 全有效的，所以为临床常规使用。我ｆ｜、Ｊ选用静脉全 麻＋局麻与腰麻进行观察比较，两组血压、脉搏差 异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；两组呼吸、血氧饱和度 差异元统计学意义（Ｐ＞０．０５）。芬太尼、丙泊酚有 呼吸抑制问题，其程度与剂量和注药速度呈正相 ｏ，只要掌握好剂量和注入速度，不会造成呼吸抑制。本研究证明静脉全麻＋局麻对呼吸无明显 抑制与腰麻同样安全有效的。 ５．缩短手术时间：静脉全麻＋局麻与腰麻进行 比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），由于椎管内麻 醉（腰麻、鞍麻、骶管、腰俞穴）需要实施穿刺给药， 用时约１０～２０ ｒａｉｎ，而静脉全麻只需要静脉给药，用 总之，静脉全麻＋局麻是行吻合器痔上黏膜环切钉合术（ＰＰＨ）麻醉的一种较好的方法，临床应用 安全有效。对外痔较大需要切除时，局部可选用亚 甲蓝加罗哌卡因局部浸润做术后镇痛，对减轻患者 的痛苦，消除恐惧心理和促进术后康复具有重要的 意义‘５。。 参考文献 ［１］庄心良，曾因明，陈伯銮，等．现代麻醉学［Ｍ：．３版．北京：人民卫 生出版社，２００３． ［２］徐华．手术应激反应引发机制与调控．人民军医，２００８，５１（２）： １２０一１２１． ［３］姚泰．生理学［Ｍ］．５版．北京：人民卫生出版社，２００２：４３９－４４３． ［４］张慧霞，王迎雪，李爱民．异丙酚与小剂量芬太尼静脉复合在无 痛人流术中的应用［Ｊ］．中国误诊学杂志，２００５，５（２）：３０１—３０２． ［５］赵新生，江志峰，韩宝．局麻药复合亚甲蓝对肛肠术后烧灼痛的 Ｉ临床观察［Ｊ］．世界中西医结合杂志，２０１１，６（１１）：９７８． （收稿日期：２０１２—０６—１６） （上接第１０４７页） 的主要器官，肝脏疾病往往伴发血浆氨基酸的变 化，而肝癌代谢所需氨基酸的失衡与病情变化密切 相关一１。PVDF管实验中提示露蜂房高剂量组能明显延长 腹水瘤小鼠的生存期，提示露蜂房可能具有一定的 免疫调节作用。其机制可能与其含有多种氨基酸、 维生素、酶类、多糖和微量元素有关…。 进一步研究露蜂房的乙醇提取物中抗肿瘤和 提高免疫功能的化学成分的提取对临床应用有更 重要价值。 参考文献 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